365速发购彩

为你的约会做准备

我们正在接受新病人!

我们期待着欢迎您的到来. 以下是为你的约会做准备的步骤:

  1. 回顾我们的 365速发彩票网的列表 并选择一个最适合你的.
  2. 打电话预约. 我们将尽力安排您与您选择的供应商的预约, 基于可用性.
  3. 请列印并填写注册资料包,其中包括以下内容:
    •注册表单, 财政政策(连结如下), HIPAA患者隐私信息(以下链接)-所有新患者必须打印, 完成并签署.
    •滑动费用折扣计划申请-仅适用于无保险的患者. 见下面的说明.
    •未成年人医疗保健同意书-请打印, 如果病人是未成年人,请填写并签名.
  4. 请于参观前15分钟携同填妥的表格到达, 有照片的身份证和保险卡(如果你有的话).
  5. 如果您没有保险,请按照下面的说明办理.

呼叫中心代理

了解更多: 


接受私人保险计划

 如果您参加网络内的活动,请在预约前联系您的保险公司进行核实. 

桑迪和耐心没有保险?

我们有一个基于家庭规模和家庭收入的滑动费用折扣计划. 在填写申请表格时,你需要具备以下资料:

  1. 有照片的身份证,病人和你的所有成年家庭成员要求作为受抚养人.
  2. 所有儿童的身份证(学生证), 保险卡, 社会保障卡, 18岁以下受养人的出生证明).
  3. 显示最近30天所有工作的总财务收入的工资存根, 要求赡养在家里的人. (如自雇,现时报税表,附表C.)

没有收入?

对于零收入的申请人,将需要额外的证明文件. 这可能包括你的担保人(或支付你费用的人)的验证。. 请注意,这些收入指南是由联邦政府制定的,而不是由社区365速发彩票网协会制定的. 请携带以下资料:

  1. 退休金证明,社会保障证明/退休证明/伤残证明. 写信请致电社会保障管理局,电话号码是1-.
  2. 失业证明. 求职信请致电就业证券委员会1-.
  3. 如果你的身份证上的地址与你目前居住的地方不匹配,请提供居住证明. (水电费账单、租赁协议或抵押贷款)

请根据您的需要打印并填写患者登记表和其他文件:

病人登记表

就业及收入证明表格 由你来完成, 但如果你没有收到传统的工资单, 你的雇主需要填写第一页.

滑动费用折扣计划申请

病人幻灯片清单

授权发布 & 请求的信息

撤销发布授权书 & 请求的信息

私隐实务通告

西班牙语:

安全公式inscripción, Español

Certificación请填写我的Verificación

应用程序

请安静点

Autorización para泄露/联络人información

Revocación de la autorización para actugar /soliciatar información

Notficación de prácticas de privacidad

 

最后一步! 一旦你有了这些文件和表格,如果你没有保险,下面是步骤:

  1. 请将填妥的滑步费申请带到你想预约的办公室.
  2. 当你填完表格后, 请致电您的供应商办公室或在工作时间亲自送达. 除非网站与您直接交谈,否则不能接受传真形式. 如果您不能提前向我们提供滑费折扣计划申请, 请提前30分钟到达,以便有时间完成预约.
  3. 当你的申请被批准后(通常在几天内),我们会打电话给你,安排你的预约.
    请打印并填写HIPAA患者隐私表,这是注册包的一部分. 一定要把这张签过字的表格带到你的约会地点.
  4. 我们建议您携带您可能拥有的任何以前的医疗记录,以便我们的工作人员在您来赴约时为您提供医疗365速发购彩. 请在第一次预约前与我们的工作人员讨论这个过程.

付款

支付(或共同支付)在365速发购彩时到期. 我们接受现金、州内支票、汇票、维萨、万事达和发现卡. 请访问我们的 如何支付 页面获取更多信息.